救急搬送証明願 申請書 | 鳴門市

救　急　搬　送　証　明　願

　 ^{鳴門市消防長　殿}

　　　　　　申 _{請 者} 　　　　　　住 _所

　　　　　　氏 名　　　　　　　㊞

次の事故を救急車で搬送したことの証明を願います。 　　　　傷 _{病 者}

　　　　住　所 　　　　氏　名

　　　　発 生 日　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　発 _{生 場 所}

　　証 明 書 請 求 枚 数　　　　枚

※受付印欄 ※　経　　過　　欄

備考

１　手数料　1 枚　350 円

２　代理人により請求する場合は、委任状が必要です。

３　郵送の場合は、本人確認のため免許証又は健康保険証の写しが必要です。

委　　任　　状

鳴門市消防長　殿

　　　　　　受任者

　　　　　　　住　所　　　　　　　 　　　　　　　氏　名　　　　　　_㊞ 　　　　　　　

　　　　　　　電話番号　　　　　　

私は、上記の者を代理人と定め次の権限を委任します。 救急搬送証明願及び救急搬送証明書に関すること。 　

　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　委任者

　　　　　　　住　所　　　　　　 　　　　　　　氏　名　　　　　　　_㊞ 　　　　　　　

　　　　　　　電話番号